Низкий ферритин: надо ли лечить? Все о дефиците железа

С выраженной анемией живет каждая третья женщина в мире. С латентным дефицитом железа — почти каждая вторая. Оба диагноза ухудшают качество жизни. Как их определить — и что потом делать?

Поговорили с врачом-гематологом Анастасией Арсеневой о дефиците железа. Очень подробно и, надеемся, исчерпывающе.

---

---

У меня нормальный гемоглобин, но низкий ферритин. Врач считает, что лечить ничего не нужно

Анастасия Арсенева: Диагноз “железодефицит без анемии” появился в международном классификаторе болезней (МКБ) недавно (код E61.1). Раньше считалось, что есть единственный вид дефицита железа — анемия, при которой гемоглобин значительно снижен. Введение в практику анализа на ферритин показало, что железодефицит бывает и без анемии. Это как раз когда гемоглобин еще на нормальном уровне, но запасов железа нет.

В России анализ на ферритин в России стал доступным с начала 2010-х, но вошел в скрининги для беременных только в 2020 году (беременные — одна из главных групп риска по развитию дефициту железа). И то не везде.

Железодефицит без анемии нужно лечить?

Анастасия Арсенева: В России существуют клинические рекомендации по железодефицитной анемии 2024 года. В них используется термин «латентный железодефицит», и обозначено, что цель лечения — не только восстановить гемоглобин, но и сформировать нормальный запас ферритина. Границами нормы указаны от 40 до 60. То есть в результате лечения ферритин должен вырасти до этих цифр.

Для сравнения, Американская ассоциация гастроэнтерологов также считает, что ферритин ниже 45 — не норма, и в их рекомендациях 2020 года прописано, что его нужно поднимать.

Причина в том, что сначала формируется латентный железодефицит, и если мы с ним ничего не делаем, то следующий этап — анемия. Анемия означает, что ферритин у вас давно ниже 10.

А какие симптомы у латентного дефицита железа?

• Хроническая усталость. «На нее жалуются больше 90% женщин, — рассказывает Анастасия Арсенева. — И часто женщине говорят: «Наверное, ты выгорела, у тебя депрессия или тревожное расстройство». Есть швейцарское исследование: неверный диагноз депрессии, тревожного расстройства, выгорания ставят пациенткам, у которых на самом деле дефицит железа. Это каждый третий случай.
• Сниженное настроение. Если ты устала, мало что радует.
• Головные боли могут быть одной из «масок» железодефицита. После его коррекции они могут пройти. «Такое часто бывает у девочек-подростков: у них и скачок роста, и начало менструации, и тонус сосудов нарушен. Девочек тошнит, они могут падать в обморок, но, если скорректировать железодефицит, это, скорее всего, пройдет», — говорит Анастасия Арсенева.
• Нарушения сна у детей и у взрослых. Фаза глубокого сна становится недостаточной, и вы не высыпаетесь даже за 9 часов, потому что нарушается синтез дофамина, серотонина, норадреналина и работа циркадного ритма. Нейромедиаторам для питания нужно железо.
• Нарушения иммунитета. У женщин это проявляется в виде рецидивирующей молочницы, вагинального кандидоза, герпеса.
• Склонность к ОРВИ. Например, ребенок в садике часто болеет и постоянно заражает маму — а папу нет. Вирусные инфекции случаются чаще и протекают тяжелее.
• Плохое восстановление после физических нагрузок. Мышцы менее выносливы, любая нагрузка их утомляет. При железодефиците производится меньше АТФ (адезинтрифосфата) — источника энергии в клетках. «И мозг сообщает: сначала — жизненно важные функции, — поясняет Анастасия Арсенева. — После устранения дефицита выносливость может улучшиться».

Кто в группе риска?

Анастасия Арсеньева: “Есть мнение, что дефицит железа может быть вызван неправильным питанием. Но еда — второстепенный фактор. Основная причина железодефицита — избыточные потери. И в основном, это кровопотери.

Если взять мужчин 15-50 лет и женщин того же возраста, в популяции дефицит железа будет у 1% мужчин и у 29,5% женщин (по исследованию 2019 года). Поэтому эта проблема в основном женская».

Почему менструации — такая частая причина железодефицита?

Анастасия Арсеньева: “Раньше женщины рожали в более юном возрасте и не успевали к этому моменту потерять много железа с менструациями. Затем женщина кормила (менструаций не было), она успевала восстановиться. Затем — новая беременность. Природа не предусматривала, что мы будем менструировать каждый месяц.

Еще одна причина, на мой взгляд, в том, что в популяции с развитием медицины накапливаются отклонения. Выживает большинство, а не только те, чей набор генов наиболее удачен. Можно предположить, что 10 тысяч лет назад женщины не теряли много крови во время менструаций. А сегодня это каждая третья женщина. У многих кровопотери аномально высоки. Женщина теряет больше железа, чем она может восстановить из пищи за месяц”.

Аномальные кровопотери во время месячных — это какие? Где норма?

Анастасия Арсеньева: “Физиологично — потерять за менструацию до 80 мл. Не важно, это будут 3 дня или 5 дней, важен суммарный объем. 80 мл крови содержат столько железа, сколько организм сможет усвоить в кишечнике за месяц — до следующей менструации.

Потери свыше 80 мл — патологические.

Но цифра эта условна, она будет зависеть от рациона женщины. Некоторые не смогут восполнить и 80 мл, потому что у них нет источников железа в рационе, или кишечник не может его усвоить, даже если рацион нормальный”.

Как женщине понять, сколько мл крови она теряет во время менструации?

Анастасия Арсеньева: “Нужно замерить кровопотерю. Проще всего это сделать, если вы пользуетесь чашами для менструации — на них указан объем.

Также можно взвешивать тампоны и прокладки до и после (за вычетом веса самих средств гигиены). Это не точный метод, но картина будет понятна”.

А откуда взялась цифра в 80 мл?

Анастасия Арсеньева: “Эта цифра есть и в российских рекомендациях, и в международных; часто встречается в научных статьях (1, 2, 3 и др.).

Я перепроверила эту цифру, изучив, в частности, исследование доноров крови.

Мужчина — донор крови — идеальная модель для изучения дефицита железа у женщин с обильными менструациями. В исследование взяли мужчин-доноров с нормальным уровнем гемоглобина и хорошим уровнем ферритина. Доноры сдали 500 мл крови. И с интервалами через день, два, неделю, две недели, месяц, два, полгода им проверяли уровень гемоглобина и ферритина.

У большинства доноров-мужчин ферритин вернулся к исходному уровню через 6 месяцев.

Мы можем поделить эти 500 мл на 6 месяцев — и получим те самые 80 мл крови. Это то количество крови, потерю которого мы можем компенсировать за один месяц».

Какие другие причины потери железа?

Анастасия Арсеньева: «Это могут быть кровотечения в кишечнике. Например, из-за множественных полипов в толстой кишке (они легко повреждаются), и можно потерять довольно много крови, причем почти незаметно.

Это может быть геморрой, который кровит понемногу каждый день, и это тянется годами.

Если мы не нашли, откуда человек мог бы терять кровь, следующий шаг — проверить, всасывается ли у него железо. Нарушать всасывание могут хронические болезни желудка и кишечника. Их не очень много».

Из-за чего железо может не всасываться в кишечнике?

При целиакии. «Среди пациентов из группы «необъяснимая анемия» целиакия обнаруживается у 4-6%, — говорит Анастасия Арсеньева. — Иммунная система считает глютен врагом и начинает его атаковать, повреждая в процессе клетки кишечника. Верхний слой эпителия становится нерабочим и перестает всасывать железо. На безглютеновой диете через месяц-два антитела к нему пропадут, повреждений больше не будет, и всасывание восстановится. Придерживаться этой диеты придется всю жизнь».

Еще одна причина (20-27%) — аутоимунный гастрит. При нем антитела повреждают клетки желудка, которые должны вырабатывать соляную кислоту. Она нужна для перевода железа из пищи в усвояемую форму. При таком заболевании желудок уже никогда не будет нормально всасывать железо, и оно не лечится.

Хеликобактерные инфекции (больше 50% случаев) — также способны вызвать выраженные повреждения желудка, которые приводят к железодефициту.

Если нет больших кровопотерь, тогда предполагаем проблемы со всасыванием. Они могут быть обусловлены генетически. У всех в кишечнике разное количество каналов, которые всасывают железо. Или их может быть достаточно, но какое-то хроническое заболевание нарушает всасывание.

Можно ли восполнить дефицит железа из пищи?

Анастасия Арсеньева: «По задумке природы, пища единственный источник, из которого мы можем взять железо. Важно, что именно мы едим. Многие думают, что раз они не вегетарианцы, значит, у них не может быть дефицита железа. Но оно содержится не в любой еде.

Для поддержания уровня железа нужно обязательно употреблять либо красное мясо, либо бобовые.

Красное мясо — это говядина, баранина, свинина. В них железа действительно много. Курица и индейка не относятся к красному мясу и потому не являются основным источником железа. Для сравнения — в 100 гр говядины — 3 мг железа, а в курином бедре 1,5. То есть птица может быть дополнительным источником, но не основным.

Из бобовых самые богатые железом чечевица, соя, фасоль и нут.

Если мы не едим говядину или чечевицу каждый день, то риск дефицита железа уже есть. Вот пример, в какой еде сколько железа с разбором.

Но если есть обильные потери железа, то еды будет недостаточно для восполнения дефицитов«.

Нужно ли есть много белка, чтобы не было анемии?

Анастасия Арсеньева: “Есть миф, что уровень сывороточного белка в крови и общего белка как-то связан с ферритином. Это не так. Нельзя наесться белковыми продуктами и так вылечить железодефицит. Нужны продукты-источники железа, и это не одно и то же.

Еще есть миф, что при низком белке анемию не вылечишь, потому что нечем переносить железо — это же делает белок трансферрин. Но трансферрин — это конституциональный белок, то есть он есть всегда, за исключением тяжелой генетической болезни. И второе — порой признаком дефицита железа может быть повышение трансферрина, а не наоборот.

Второе пояснение мифа про белок — ферритин это же белок! Но ферритин — белок на тот случай, когда в организме появилось железо, и его нужно отложить в запас. Делать его, если нет железа, которое нужно связать, печень не будет. Тут можно предположить, что если аминокислот, из которых можно сделать белок ферритин, недостаточно, то и ферритина будет недостаточно. Но нет — свободное железо токсично, поэтому организм будет синтезировать ферритин, одалживая аминокислоты у мышц. Тем более, что ферритина в крови — микрограммы в литре (тысячные доли грамма), и много аминокислот для этого не потребуется.

У меня есть пациентки, которым эндокринологи из-за проблем со здоровьем рекомендовали большое количество белка в рационе, — и он никак не повлиял на их уровень ферритина и запасы железа.

Чтобы вылечить дефицит железа, нужно железо. Иначе он не лечится».

Считается, что для хорошего усвоения железа нужны кофакторы. Это правда?

Анастасия Арсеньева: «Нет, это не правда. И сразу по двум причинам.

Во-первых, этого нет ни в одних клинических рекомендациях в мире. Создающие клинические рекомендации специалисты не считают необходимым добавлять в терапию дефицита железа что-либо помимо железа. Это именно так и написано во всех доступных международных документах — если вы обнаружили дефицит железа, лечите его железом. Принимайте его внутривенно или перорально, но это должно быть именно железо. Никаких других микроэлементов и витаминов в рекомендациях по лечению дефицита железа не указано. За одним исключением, о котором я скажу дальше.

Во-вторых, не существует никаких кофакторов для железа. Это неправильное словоупотребление. В биохимии термин «кофактор» используется для обозначения молекулы-помощника, которая встроена в активный центр фермента и делает этот фермент функциональным. Ферменты не работают, если у них внутри нет этого кофактора. Чаще всего кофакторами ферментов бывают ионы металлов и витамины. То есть само железо может быть кофактором, компаньоном для фермента, но не бывает кофакторов для железа, так как оно не есть фермент.

Это звучит очень запутанно для человека, который не изучал биохимию в медицинском университете. Это и правда очень сложный предмет. И этой сложностью пользуется недобросовестный маркетинг, убеждая женщин, у которых снижен ферритин, что кроме баночки железа, ей нужно еще пять баночек других микроэлементов и витаминов, чтобы железо хорошо усвоилось. Обычно говорится, что все эти «кофакторы» необходимы клеткам в костном мозге, чтобы синтезировать гемоглобин или чтобы делиться. Что правда. Не только в железе нуждаются клетки нашего тела, в других веществах тоже. Только потребность клеток в витамине В12 никак не связана с усвоением железа, витамин В12 ни на каком этапе не участвует во всасывании железа и усвоении клетками этого микроэлемента. Клеткам нужен В12 или медь или цинк независимо от железа. Но чтобы их принимать, их дефицит должен быть доказан анализом.

На самом деле есть только одно вещество, действительно увеличивающее долю железа, которую усвоит кишечник. Это витамин С. Он участвует в хелатировании железа. И витамин С добавлен в состав многих препаратов для лечения дефицита железа. Он уже есть внутри таблетки в нужной дозе, это можно прочесть в инструкции. Если же его там нет, то достаточно запить таблетку железа половиной стакана апельсинового сока. Доза витамина С, которая там содержится, достаточная».

К какому врачу идти, чтобы вылечить железодефицит?

Анастасия Арсеньева: “Это может быть терапевт, эндокринолог, гинеколог. За последние 10 лет врачей, которые знакомы с критерием диагноза «латентный железодефицит» стало гораздо больше. Если на приеме доктор говорит «начитались интернета» — идите к другому.

Также это может быть и врач превентивной медицины — можно прийти к нему и сказать «Я хочу заняться только вот этой проблемой».

У меня есть сертификационный обучающий цикл для врачей «Анемия и железодефицит» — участие в нем принимают и врачи из частных клиник, и врачи, работающие в системе ОМС».

Железо бывает пероральное и внутривенное, когда какое нужно?

Анастасия Арсеньева: «В большинстве случаев, когда пациент у нас впервые, мы начинаем с таблеток на основе сульфата железа II. Если они подобраны в нормальной дозе, хорошо переносятся, то этого достаточно. К сожалению, они часто могут вызывать боли в животе, запоры.

Все остальные действующие вещества перорального железа в сравнительных исследованиях менее эффективные. Но это не значит, что их не надо использовать. Это вторая линия — когда пациент не переносит сульфат.

Есть пациенты, по которым мы сразу понимаем, что им нужно внутривенное железо. Это люди, у которых была резекция желудка или кишечника (в том числе после бариатрической операции — при ней убирают верхний отдел тонкой кишки). У них уже никогда не будет значительной части поверхности кишки, которая всасывает железо.

Есть предубеждение среди врачей, что внутривенное железо в остальных случаях можно прописывать, только если гемоглобин очень низкий, самочувствие очень плохое. Но несколько лет назад инструкции к внутривенным препаратам после дополнительных исследований были обновлены, теперь там написано, что любой дефицит железа, не важно, с анемией или без, может лечиться внутривенно, если доктор считает, что это лучше для пациента.

Например, женщина с очень обильными кровотечениями, 300 мл и больше. Какие бы эффективные таблетки с железом она ни пила, она не сможет усвоить столько железа, сколько теряет с кровью каждый месяц. Не стоит мучить ее, пробуя лечить таблетками без результата. Особенно если мы пока ничего не можем сделать с объемами ее кровопотери.

Если есть непереносимость таблетированных препаратов — внутривенное железо тоже выход».

Почему многие врачи против капельниц железа?

Анастасия Арсеньева: «Это предубеждение появилось из-за препаратов предыдущих поколений. Они действительно давали осложнения, аллергические реакции. То железо плохо переносилось, его капали маленькими дозами и очень долго — 100 мл по два часа.

Сейчас используется внутривенное железо третьего поколения. Например, это железа карбоксимальтозат, железа (III) гидроксид сахарозный комплекс. Железа карбоксимальтозат — стабильная и более безопасная молекула. Его по обновленной инструкции можно капать до 1000 мл в неделю однократно (раньше разрешалось до 500).

Странно, что часто препаратов внутривенного железа боятся гастроэнтерологи — хотя они были придуманы именно для их пациентов с тяжелыми заболеваниями, которые не позволяют усвоить железо никак иначе».

Можно ли получить из капельницы слишком много железа и оксидативный стресс?

Анастасия Арсеньева: «В инструкциях к препаратам внутривенного железа есть формулы для расчета дозы под конкретного пациента. Мы можем дать ему столько, сколько конкретно в нем поместится, и никакой перегрузки и оксидативного стресса не вызовет. Токсичность наступает только в случае перегрузки. А для этого нужно значительно превысить дозу железа.

Как ее превысить? Не рассчитывать по инструкции, капать на глазок, много капельниц подряд.

Железо во внутривенных препаратах находится в «контейнерах», и когда они попадают в кровь, они не выпускают все железо на свободу. Свободное железо было бы опасно и токсично. Они делают это порциями, организм тут же делает молекулы ферритина, которые подхватывают железо и забирают в себя.

Поэтому если прокапать железо и через три дня проверить уровень ферритина, он будет, например, 500. Пройдет время от капельницы до момента, когда железо подействует, и мы начнем себя чувствовать лучше. Ферритин начинает «разъезжаться» по организму и отдавать железо клеткам, которым его не хватает. Минимум пара недель, иногда до месяца для разных тканей организма.

И если препарат используется по инструкции, доза разумная, перегрузке и оксидативному стрессу неоткуда возникнуть».

А какие могут быть побочки от внутривенного железа?

Анастасия Арсеньева: «Самая частая — головная боль в течение дня или нескольких после капельницы.

Анафилаксия встречается очень редко, но она может быть на любой внутривенный препарат, поэтому их капают только под присмотром медицинского персонала.

Может быть крапивница, ощущение ломоты в мышцах, как при гриппе.

Есть исследования,что после введения железа карбоксимальтозы у некоторых людей снижается уровень фосфора в крови. Это проходит в течение нескольких дней и не опасно. Но нужно учитывать этот фактор, если у пациента уже есть остеопороз, и ему нужны получать большие дозы железа продолжительное время — есть риск перелома. Это узкая группа пациентов».

Как быстро усваивается железо из препаратов?

Анастасия Арсеньева: «Нужно быть четкими в терминологии. Усваивается — в смысле всасывается в кишечнике — только железо из таблеток. Это происходит очень медленно, потому что энтероциты (клетки кишечника) могут всасывать ограниченное количество железа в сутки — при выраженном дефиците это 30% от дозы, при умеренном менее 10%, а если речь о железодефицитной анемии, то есть когда снижен гемоглобин, то 50% от дозы.

Из таблеток мы всасываем железо маленькими порциями каждый день, и каждый день маленькие порции распределяются по организму. Поэтому эффект от таблеток приходится ждать дольше.

Сначала будет расти гемоглобин. Лечение считается эффективным, если за месяц приема он вырастает на 10 единиц и больше. Было 100, а стало 110 через месяц — это хорошо. Было 100, а стало 105 — плохо. Либо лекарство неэффективно, либо доза маленькая, либо всасывание плохое.

После нормализации гемоглобина нужно еще 8-12 недель пить железо, чтобы нормализовался ферритин. И потом для поддержания — еще 3 месяца.

Про внутривенное железо нельзя сказать, что оно усваивается, так как оно не попадает в ЖКТ. Оно обходит систему всасывания. Мы можем не думать, сколько железа усвоится и за какое время. В крови его захватывают рецепторы на эритроцитах клеток. И дальше организм «складывает» его в ферритин.

Мгновенно внутривенное железо не действует. Мгновенно оно превращается в ферритин, и дальше распределяется по тканям с физиологической скоростью — той, с которой организм может его обработать. Накопив 500 ферритина, он постепенно раскидывает его везде, откуда приходит запрос.

Есть приоритетность. В первую очередь железо забирает костный мозг. Потом все остальные ткани.

«Если мы продолжаем терять железо по причинам, которые не можем устранить, то принимать препараты придется постоянно»

---

Первая фотография: изображение от freepik

---

Информация в данной статье представлена исключительно в ознакомительных целях и не является медицинской рекомендацией.

Данный материал является обзорным и не призван рекомендовать какой-либо конкретный препарат. Подбор лечения должен осуществляться врачом на основании индивидуальных показаний пациента.

Информация основана на актуальных научных исследованиях, но не является руководством к действию. Перед началом лечения необходимо проконсультироваться с медицинским специалистом.

---

Читайте также:

• Мигрень: как понять, что у тебя не просто болит голова
• Личный опыт: как год психотерапии изменил мою жизнь
• Заморозка яйцеклеток: как это происходит? И когда пора бежать?