Неудобные вопросы стоматологу: вся правда о винирах

Виниры — модная тема. И, как любая модная тема, окружена мифами, легендами, слухами и страхами. Стоматолог Глеб Пекли отвечает Яне Зубцовой, что из этого имеет отношение к истине. А Яна строго следит, чтобы он не лукавил.

-Начнем с того, что сама я виниры не ставила и не собираюсь. Мне некуда: своих зубов у меня меньше, чем солнечных дней минувшим летом. Поэтому буду ссылаться на опыт друзей, не всегда положительный. Я вот тут в блокнотик записывала все их жалобы. А вам, Глеб, придется отдуваться за всю российскую стоматологию.

-О-о-о, ну, повезло, что тут скажешь.

-Угу. Но никто ж не обещал, что будет легко. Итак, одна моя подруга, назовем ее Маша, хотела сделать виниры. Но передумала, потому что испугалась, что ей будут пилить ее собственные, здоровые, хотя и не слишком нарядные зубы. Ведь виниры — это, по факту, такие тонкие-претонкие коронки, которые ставят на предварительно обточенные зубы?

-И да, и нет. Винир — это керамическая реставрация, которая покрывает переднюю поверхность зуба и переходит на режущий край…

-Нет-нет, давайте по-русски. Слова «керамическая реставрация» — думаете, они понятны людям, которые не заканчивали стомат? И вообще, как «реставрация» может что-то покрывать? Я бы сказала, что винир — это такой «керамический чехольчик»…

-Ладно, буду говорить не «реставрация», а «накладка», а вы там называйте, как хотите. Итак, виниры — не коронки. Раньше была принята такая классификация: винир — керамическая накладка, которая покрывает переднюю поверхность зуба и немного переходит на режущий край. Но не затрагивает межконтакные промежутки и заднюю поверхность зуба. Про «межконтактные промежутки» понятно?

-Примерно. Это промежутки между зубами, очевидно?

-Да. Если накладка затрагивает эти промежутки, это уже «полукоронка». А если покрывается и передняя, и задняя поверхности зуба — это коронка. Такое определение принято в ВОЗе (Всемирной организации здравоохранения). Однако сейчас появилась новая разновидность виниров — «винир 360», когда мы подготавливаем зуб и спереди, и сзади. По ряду причин это бывает оправданно. Так что, получается, что главное отличие винира от коронки — в толщине керамической накладки. Винир — очень-очень тонкий.

-Хорошо, но это ж в любом случае предусматривает обточку здоровых зубов, верно? Насколько это оправданно?

-Предусматривает. Но это очень поверхностная обточка, 0,1- 0,2 мм, и она не затрагивает живут ткань. Вот смотрите. Наши зубы на 40% состоят из эмали и на 60% из дентина. Эмаль — сверху, дентин — под ней. Дентин — живая ткань. Эмаль — мертвая. Ее единственная функция — барьерная. Она обеспечивает защиту дентина. Для установки винира мы работаем только с эмалью и только на глубине 10-15%.

-Но ее защитные функции ведь все равно страдают?

-Да, но мы же замещаем эмаль на керамику, у которой защитные функции выше.

-А не повышается ли после обточки чувствительность зуба? Не начинает он резче реагировать на холодное или горячее?

-Может немного, на нижних зубах. Но это проходит за 1-2 недели, и связано не напрямую с обточкой, а с тем, что процедура подготовки к винирам требует нанесения на зубы специального раствора. Этот раствор — кислота — образует на поверхности эмали поры, которые впоследствие заполняются фиксирующим материалом. И благодаря этому между зубом и керамическим виниром обеспечивается мертвая сцепка. Но да, пока мы не установили винир, зуб непродолжительное время может давать реакцию на холодное и горячее.

-А вот у моей подруги, назовем ее Глашей, это время растянулось надолго…

-Вероятно, Глаше не повезло с врачом, он снял слишком много эмали и залез в дентин. Других причин нет.

-Ладно, скажем Глаше, что ей не повезло. Но знаете, что меня бесит в рекламе виниров? Вот этот посыл, что виниры нужны всем и каждому, что без них ты вроде уже не можешь претендовать на гордое звание «человека с красивой улыбкой». Такой джентльменский набор: на запястье — Cartier или Rolex, в руках — ключи от Bentley, во рту — виниры. Для виниров вообще есть медицинские показания? Или здесь, как во всей эстетической медицине, единственное показание — воля пациента?

-Отлично. Давайте поговорим о показаниях. Они бывают эстетические и функциональные. Эстетические — цвет и форма зубов — устанавливает для себя сам человек. Я могу видеть миллион недостатков, которые можно устранить посредством виниров, но если пациент их не видит, я не должен ему о них сообщать. Функциональные — те, о которых я как врач должен ему сказать. Первое: кариес на передней поверхности эмали. Второе — эрозивные изменения эмали. Третье — стираемость зубов. Четвертое — тремы и диастемы, то есть слишком большие промежутки между зубами. И пятое — неправильный прикус. И, кстати, «неправильный прикус» — это не только торчащие вперед, заваленные назад и собравшиеся в кучку зубы, как обычно думают. Там много нюансов.

-Насколько я знаю, неправильный прикус исправляется брекетами?

-Да, но не все могут ходить с брекетами. У меня был пациент, молодой парень, известный футболист. У него хорошие зубы, но все неровные. Он сказал, что не может полтора года носить брекеты. И мы исправляли ситуацию винирами.

-А почему на эти ваши виниры такой конский негуманный ценник?! Вот моя подруга, назовем ее Даша, поставила себе не керамические, а какие-то другие виниры… типа пластмассовые? И они были в 10 раз дешевле! Правда, они у нее стерлись за какие-то полгода, и все, привет. Хотя ей с ними обещали долгую счастливую жизнь.

-Ничего удивительного, что у вашей Даши эти псевдо-виниры стерлись. То, что ей поставили, правильно называть «прямой реставрацией», и это не виниры, а совершенно другие накладки. Сделаны они не вполне из пластмассы, а из композитных материалов — тех же, из которых делаются светоотвердевающие пломбы, но я бы рекомендовал всем сто раз подумать, прежде чем их ставить. Да, они дешевле, и сейчас эти «композитные виниры» активно рекламируют везде, включая интернет и соцсети, сознательно подменяя понятия и играя на том, что люди видят разницу в цене, но не понимают разницу между композитным материалом и керамикой: «Виниры за один час и один рубль, срочно все бегом к нам!» Это спекуляция на теме виниров, а не виниры.

-А в чем отличие-то, кроме цены? Только в материале?

-Ну как вам сказать. Примерно во всем. И главным образом — в результате. Композитный материал на передней поверхности зуба крайне недолговечен, прослужит от силы пару лет. Но хуже всего то, что в подавляющем большинстве случаев это приводит к осложнениям. И не отвечает основным эстетическим требованиям, принятым в стоматологии.

-А что это за «требования»? Они что, как-то прописаны? Мне всегда казалось, что тут примерно как у парикмахеров: «главное, чтобы пациенту нравилось, а «красота» понятие субъективное», нет?

-Прописаны. Есть четкие параметры. Работу хорошего стоматолога не видно, и окружающие уверены, что вам повезло с генетикой, а не с врачом. Как выглядит натуральный идеальный зуб? Во-первых, он не однородного белого цвета: около десны оттенок эмали глубже и плотнее, на режущем крае — почти прозрачный. Во-вторых, у него всегда глянцевая, блестящая передняя поверхность. В-третьих, на этой поверхности есть микро- и макрорельеф, естественные углубления и возвышения. И, наконец, морфология, то есть размер и форма зубов: передние резцы доминируют, «двоечки» чуть поменьше, клыки — как передние резцы. При соблюдении всех этих пунктов вы получаете идеальную естественную улыбку.

-И чего из этого перечня невозможно добиться, если использовать не керамику, а пломбировочный материал?

-Ничего. У пломбировочного материала нет и не может быть градиентов цвета. Он всегда однотонный. Прозрачный режущий край? Сомнительно. Макро- и микрорельеф? Забудьте. И самая большая проблема: затвердевая, пломбировочный материал теряет от 3% до 7% своего объема (в зависимости от стоимости самого материала). Невооруженным глазом это не видно, но спустя время между этой накладкой и собственно зубом возникает зазор. Человек пьет кофе и вино, ест ягоды — эти промежутки прокрашиваются. Получаются белые зубы в черной рамке. Так себе эстетика. Но и это не самое печальное. В этих промежутках скапливаются бактерии. Итог — вторичный кариес. У меня есть пациенты, сделавшие где-то такие композитные псвдо-виниры, и потом обратившиеся ко мне, чтобы я заменил их на керамические. Я снимал накладки, и не было случая, чтобы под ними не было кариеса. Он есть всегда.

-Зачем тогда она вообще существует как опция, эта «прямая реставрация композитами»?

-Правильное применение этих композитных насадок — в качестве временной меры перед установкой постоянных коронок или виниров. Какая бы минимальная обточка эмали ни была, если на зуб сразу не надевается керамика, его надо закрыть. В Америке и Европе их только так и используют. Это отличное решение на пару-тройку месяцев. Но чтобы продавать композитные насадки как самостоятельную услугу… Если только в самых супернизкобюджетных каких-то клиниках? Не знаю, я не слышал. Второй вариант использования композитных насадок — показать пациенту, как будет выглядеть его улыбка, обсудить все детали. Иногда я делаю по несколько композитных пробников с разными нюансами, и вы выбираете, какой вариант вам больше нравится. А иногда я их использую, чтобы доказать человеку, что никакие виниры ему не нужны в принципе.

-Ой, да ладно. Что-то я не встречала стоматологов, которые говорят пациенту: «Вы в моих услугах не нуждаетесь, вы и так звезда!»

-Можете не верить, но у меня буквально сегодня был такой пациент, молодой человек, который был не доволен пропорциями своих зубов и хотел виниры. Но я видел, что на самом деле тут нет показаний, все у него и так хорошо. С помощью композитных насадок мы сделали ему моделирование, он примерил, посмотрел, и согласился.

-И часто случаются в вашей практике такие случаи?

-Раз в один-два месяца. Часто людей просто не устраивает цвет зубов. Но это можно решить отбеливанием. У меня нет задачи «овинирить» все человечество. Мне нужны пациенты, которые уйдут из этого кабинета довольными и с ощущением, что они не зря потратили время и деньги. А не с желанием подать в суд на очередного врача-прохвоста.

—А керамические виниры все одинаковые? Почему тогда разнится цена?

-Виниры делают из двух типов керамики: Emax-керамика и полевошпатная керамика. Первая популярнее, вторая — дороже. Преимущество первой — в том, что она прочнее и менее требовательна к мастерству врача. То есть, если все сделано идеально, окклюзия — примыкание зубов друг к другу — выверена до сотой доли миллиметра, то разницы нет. Если же окклюзия чуть гуляет, emax это простит, полевошпатный винир — нет. Относительный минус emax в том, что эта керамика приходит с завода в брусках-блоках, и затем фрезеруется. Но такой винир невозможно сделать тоньше, чем 0,3- 0,4 мм. И по своим эстетическим характеристикам он будет чуть проще выглядеть. Обыватель эту разницу может не увидеть, но профессионал заметит. На фото тоже она видна:

Полевошпатная керамика — королева. Это материал, который способен передать все нюансы цвета и формы. Толщина — от 0,1 мм. И если Emax фрезеруют механически, то тут техник наносит все кисточкой. Это натурально произведение искусства. Минус — то, что она более хрупкая. Но минус очень относительный. Прочность зубной эмали человека — 80-100 мегапаскалей. Прочность полевошпатной керамики — 260 мегапаскалей, прочность Emaх — 480. То есть, любыми керамическими винирами можно грызть то же, что вы грызете собственными зубами. Но не более. Ни emax-винирами, ни полевошпатными винирами, ни зубами не стоит кусать гвозди. Если винир скалывается, то — никогда сам по себе, только вместе с зубом.

-А отклеиться винир не может?

-Исключено. Когда мы все сделали, примерили и обо всем договорились, мы фиксируем насадки. Сажаем на клей – и клей проникает как в винир, так и в эмаль. Помните, я говорил, что перед этим на зуб наносится специальная кислота, чтобы в нем образовались поры? Вот эти поры цемент и заполняет. Окончательная фиксация происходит за 4-6 часов. После этого вся конструкция становится единым целым.

-И что, прямо пожизненная гарантия? Один раз поставил — и на оставшиеся 50 лет «в домике»?

-Тут ответственность делится поровну между пациентом и врачом, 50 на 50. Врач просит приходить на осмотр раз в 3 месяца. Кто это делает?

-Подозреваю, почти никто? Но зачем вообще эти регулярные осмотры, это ж какая головная, то есть зубная боль!

-Объясняю. Ваши зубы — они, знаете ли, не впаяны в кость намертво. Они держатся на коллагеновых канатиках и имеют определенную подвижность, в диапазоне 0,1-0,3 мм. Что-то где-то сдвинулось — окклюзия нарушилась. Один зуб перегружен, другой — недогружен. Родные зубы от этого просто стираются. Керамика не стирается. Единственное, как она может снять напряжение — сколоться. Если человек регулярно приходит на осмотры, это можно вовремя нивелировать: подшлифовать место, где слишком сильный контакт верхних зубов с нижними. Так, как если бы это сделала природа. Это такое регулярное техобслуживание для полости рта. Так же, как и с машинами: когда вы покупаете дорогую машину, у вас же не возникает вопросов, почему каждые 15 000 километров нужно делать ТО?

-Вы так бойко рассказали об ответственности пациента. А что входит в те 50%, которые все же должен нести на своих усталых плечах стоматолог?

-Бросьте, я даже не пытаюсь скрыть, что медицинских ошибок гораздо больше:) Неправильно провел осмотр, неправильно поставил диагноз, выбрал неправильную схему лечения. Не разобрался в причинах проблемы и сразу начал ставить виниры. Например, у пациента нет задних зубов. А доктор говорит: «Ерунда, ставим виниры!» Соответственно, эти виниры будут априори перегружены. И срок годности их будет меньше.

Что должен был сделать врач?

Восстановить высоту прикуса, восстановить задние зубы путем имплантации или съемных мостов. План лечения может быть разный, и делать это можно параллельно с установкой виниров.

Можно неправильно обточить зуб, можно переточить его — как в случае с упомянутой вашей подругой Машей. Или это была Глаша?:)

Можно неправильно посадить винир, можно не до конца вывести окклюзию… И в итоге пациент скажет: «Фигня эти ваши виниры!» А это не виниры виноваты, а доктор.

-Кстати, о подругах. Вот моя подруга Наташа пришла ставить виниры, а доктор ей сказал, что зубы у нее стесаны, выкатил счет на импланты, пломбы и еще на что-то «очень нужное». И сказал, что без этого ставить виниры не будет. Негодяй же этот доктор, хотел развести бедную Наташу на бабки?

-Думаю, наоборот, это был хороший доктор. Полость рта перед винирами надо привести в порядок, иначе это все равно, что ставить заплатки на дряхлую материю. Есть стираемость? Надо разобраться в причине. Это вообще очень частая история. Стираемость может быть точечная, одного или двух зубов. А может быть генерализованная, когда сточены все зубы. В первом случае наверняка есть проблемы с прикусом, то есть задние жевательные зубы не выполняют свою функцию, подсели, на передние падает слишком большая нагрузка, и они стираются. И это надо устранить. А во втором случае, возможно, проблема в измененном PH слюны, которая разъедает эмаль, и тогда нужно проверить ЖКТ и пересмотреть диету, иначе любая реставрация зубов будет сведена на нет. И обязательно нужно восстанавливать все зубы по высоте, сначала передние, потом задние. И если ваша Наташа будет настаивать только на винирах для шести передних зубов и отказываться от всего остального, она, конечно, найдет менее добросовестного врача, который пойдет у нее на поводу, но очень скоро ее виниры придут в негодность. И по факту она заплатит больше. То же самое можно сказать, если у человека бруксизм (привычка стискивать зубы) или гипертонус жевательной мышцы. Какая бы ни была причина их появления, эти вещи надо устранить, прежде чем устанавливать виниры. Но их по любому надо устранять! Вы знаете, что люди, страдающие бруксизмом, хуже спят и сильнее устают, потому что их мозг ночью не отдыхает? Если проблема в том, что не выведена высота зубов, мы делаем ночную расслабляющую капу, это помогает. Если проблема неврологического характера, подключаем врача-невропатолога.

—Господи, на сколько же лет может растянуться эта история?

-На самом деле, в большинстве случаев мы делаем такие работы за 9-14 дней. Вот работы, сделанные за 9 дней.

Вот — 12 дней.

Вот — месяц, но там нужно было сначала снять воспалительный процесс.

-А вот моей подруге Стеше врач сказал, что если она хочет «еще более лучше улыбку», то ей на коронки, которые у нее и так стоят на передних зубах, хорошо бы поставить виниры… Что скажете, доктор?

-Ручки-ножки такому врачу бы поотрывать. Что именно ставить, коронку или винир, зависит от зуба. Если он разрушен или депульпирован, — коронку. Если он здоровый — винир. Но рекомендовать ставить винир на коронку — это верх… Или, точнее, дно.

-Ну и наконец. В первый раз вы удачно съехали с темы, но второй раз этот фокус не пройдет. Почему все-таки эти ваши виниры стоят таких, извините, конских денег? Об этом плакали все мои подруги — и Маша, и Глаша, и Стеша, и Наташа. Ну 50 000 рэ за один зуб, а этих зубов целых 6 передних, ну ужас же, доктор!

-Давайте посчитаем, из чего складывается цена. Думаете, я вам сейчас начну перечислять, сколько стоят материалы? Нет, сначала я упомяну про образование врача и постоянное его повышение. Это до 10 000 евро в год. Потому что медицина развивается очень быстро. Если врач не будет ездить на конгрессы, он будет лечить вас, как его учили в институте 20 лет назад. Затем — оснащенность клиники. Компьютеры по цене мерседеса Е-класса, микроскопы по цене «бентли» — без них ни установка виниров, ни вообще современная стоматология немыслима. Это то, что вы видите в моем кабинете. А есть еще сложнейшее и не уступающее по цене оборудование, на котором работает мой техник, которое вы не видите, но от которого далеко не в последнюю очередь зависит финальный результат. И техник тоже должен постоянно повышать свое образование и обновлять свой таксопарк. Ну и материалы — это всего лишь еще одна статья расходов. К сожалению, в России не производится ни-че-го из того, что вы хотели бы носить в своей полости рта. Итого, себестоимость одной хорошей единицы винира — от 15 до 20 000 рублей. Поэтому в московской клинике (с учетом наших цен на аренду), оснащенной необходимым оборудованием, где работает хороший грамотный доктор, установка одного керамического винира просто не может стоить меньше 50 000 р. Все остальное — компромисс. Вчерашние студенты — да, предлагают за 15-20. Но это вчерашние студенты, которые работают с такими же вчерашними студентами-техниками.

-А есть ли хорошие новости? А то на этой ноте заканчивать — ну, такое…

-Да, у нас эта цена «под ключ». То есть ремонт зуба, если там кариес, и вся подготовительная работа, включая примерки, слепки, анастезию и все остальное — в нее входит. И за «более лучшую комплектацию», продолжая автомобильные аналогии, я вас доплатить не попрошу.

---

Глеб Пекли ведет прием в клинике Insmile. Инстаграм — @dr.pekli

Адрес: Цветной бульвар 9.

Тел.: +7 (495) 998 99 30

Цена первичной консультации – 5000 руб. И

А теперь – внимание!

Акции для наших читателей:

1. Консультация у Глеба Пекли по винирам с составлением комплексного плана лечения и проведением фотопротокола – бесплатно в течении месяца с 05.11.2019

2. Скидка на виниры 10% – в течении месяца с 05.11.2019.

3. Специальная цена на отбеливание зубов Zoom 4 – 20 300 руб. (вместо 29 000 руб.) про промокоду «УЛЫБКА».

---

Если у вас остались вопросы любой степени неудобности, задавайте их в камментах. На их основе мы сделаем второй материал, где Глеб Пекли ответит за все на все. Авторам самых зубодробительных он даже обещал скидку:)